VIDEO 1 – Prevenire l’atrofia ossea per Marco Mozzati

Marco Mozzati e le tecniche di prevenzione dell’atrofia ossea – parte 1

Ad inizio 2017, il Dr. Marco Mozzati è stato ospite e oratore in una conferenza sulle tecniche di prevenzione dell’atrofia ossea. Durante il suo discorso,  Marco Mozzati ha affrontato principalmente due temi: l’approccio del medico all’atrofia ed i materiali da scegliere per i trattamenti.

Nell’estratto della conferenza qui sotto riportata, il Dr. Marco Mozzati affronta il primo tema; come sempre, è disponibile la trascrizione del video in fondo all’articolo.

Trascrizione del video

Vi parlerò dell’utilizzo di quelli che sono oggi dei prodotti, cosiddetti, innovativi anche se fondamentalmente dei concentrati piastrinici si parla e si utilizzano da tantissimi anni.

Nel momento in cui affrontiamo quello che può essere il discorso chirurgico dell’atrofia, tutti noi chirurghi partiamo da quello che è giustamente un aspetto di classificazione. Noi dobbiamo, in base al cosiddetto osso residuo, approcciare quello che è un piano di trattamento. Da diversi anni molti autori hanno tentato di mettere ordine a quello che poteva essere l’aspetto quantitativo e anche qualitativo dell’osso.

Di base posso affermare che l’osso tende a riassorbirsi nel tempo dopo l’estrazione dentaria, seguendo un riassorbimento che va a far scomparire tutto l’osso alveolare, quindi tutto l’osso che è di sostegno degli elementi dentali.

Rimane nelle atrofie più gravi solo l’osso basale che va a modificare completamente non solo il sostegno dei tessuti molli ma anche la parte strettamente estetica del paziente: per cui si ha un dominio di collasso dei tessuti molli e un aspetto così detto vecchieggiante del profilo del paziente.

Terapie di correzione dell’atrofia. Se guardiamo la letteratura non ne usciamo più: si parla di centinaia e centinaia di articoli, perché le tecniche chirurgiche per correggere l’atrofia sono vecchissime e sono addirittura antecedenti a quella che è stata l’era implantare che ha sostanzialmente modificato quello che è l’approccio chirurgico.

Io, per velocità, ho cercato di radunare e dividere mandibola e mascella perché l’approccio è diverso, sia da un punto di vista di innesto sia da un punto di vista implantare.

Fondamentalmente, a seconda dell’atrofia o delle basi su cui lavorare e/o delle tecniche chirurgiche, il mondo degli innesti passa attraverso gli inlay: la distrazione ossea è entrata lentamente in quello che poteva essere una potenziale tecnica, ma viste le difficoltà ed i risultati – non dico che ne sia uscita – ma non ha avuto quel riscontro che fondamentalmente ci si aspettava.

Sulla mandibola direi che nei casi atrofici, le tecniche ad overdenture sono quelle che hanno fatto un po’ la storia, nel senso che alla resa dei conti il posizionamento di due impianti nella sinfisi mentale nelle grandi atrofie è sempre stato possibile e ha permesso di migliorare la qualità di vita e di masticazione del paziente.

In ultima analisi, gli impianti hanno abbastanza modificato quelle che sono le tecniche più recenti: quindi, soprattutto gli impianti corti e un passaggio importante l’ha avuto il concetto degli impianti inclinati. Diciamo che con le tecniche di Malò abbiamo potuto correggere qualche atrofia in più rispetto a quelle che potevamo fare con il tradizionale full-arch proprio perché ci permettevano di estendere e di ridurre un po’ le estensioni. Sono terapie che ad oggi sono estremamente diffuse.

Proprio a riguardo della riabilitazione full-arch, nella mia fase di attività presso la Dental School dell’Università di Torino, abbiamo eseguito una serie di lavori riabilitativi dove si è dimostrato che la mandibola risponde estremamente bene alle ricostruzioni su impianti e le percentuali di successo di impianti collocati a livello sinfisario in assoluto continua ad essere maggiore rispetto a quelle della mascella.

La mascella ha degli aspetti completamente diversi: aspetti riabilitativi e sicuramente anche delle situazioni anatomiche meno rischiose perché non abbiamo il nervo alveolare che condiziona quelli che possono essere ad esempio gli interventi ad onlay ed inlay. Quindi è molto più facile l’approccio, è molto più facile anche la tipologia di anatomia che andiamo affrontare.

La diffusione degli innesti ossei sicuramente ha fatto un po’ la storia: direi che quasi tutta la ricostruttiva ossea che ha avuto un buon successo era più mascellare che mandibolare negli anni. Oggi gli impianti corti, gli impianti inclinati e le fixtures zigomatiche hanno tolto un po’ di casi a quello che era un approccio più tradizionale.

Sicuramente di tutti gli interventi di innesto quello che ha più predicibilità di successo è il rialzo di seno su cui abbiamo già valutato questa mattina quelle che possono essere anche le variabili: osso autologo, osso eterologo, con sempre una buona predicibilità di trattamento.

Gli inlay e gli onlay hanno fatto la storia e sono assolutamente una buona soluzione: io prediligo sempre l’osso autologo riguardo a queste grandi ricostruzioni, sia prelievo intra-orale che a prelievo extra-orale.

È ovvio che più è grave l’atrofia maggiore è l’impatto del chirurgo sul cercare osso da innestare e da ricostruire: è anche ovvio che maggiore è l’atrofia maggiore sono le discrepanze intermascellari per cui quasi sempre, per una problematica protesica secondaria, è meglio associare quello che viene definito un “LeFort-uno”, cioè un avanzamento di mascella, per correggere quella che è una discrepanza occlusale secondaria che potrebbe poi condizionare i carichi masticatori.

La storia degli innesti d’osso. Oggi non è così florida come si parlava una volta: se noi facciamo una revisione geografica degli anni 90, inizio 2000, vedete che le percentuali di sopravvivenza implantare sono alte.

Per esperienza mia personale, la perdita implantare in questi casi estremi va avanti negli anni: quindi a differenza di trattamenti più standard, dove superati i primi anni, la stabilizzazione del successo implantare permane, su grandi innesti incominciano ad esserci fallimenti anche distanza i 5, 6, 10 o 15 anni ed è sicuramente ancora un mistero sul perché questi avvengano.

Sempre come variante sugli impianti, Esposito sposa un po’ il concetto dell’impianto corto (dello “shorty”), dicendo fondamentalmente che funziona bene, anzi forse meglio, è più rapido, più economico e sicuramente mette il paziente in una condizione di minor morbilità rispetto a tutte le tecniche di ricostruzione ossea. È ovvio che anche l’impianto “shorty” ha la necessità di una minima quantità di osso.

L’impianto inclinato sulla mascella ha tolto un po’ di chirurgia rigenerativa e personalmente ho seguito la possibilità di riabilitare mascelle utilizzando l’impianto inclinato con buoni successi, con percentuali di successo implantare estremamente alte, che hanno sicuramente ridotto un po’ le tecniche di rialzo di seno. Cioè il poter inclinare l’impianto distale con un ancoraggio a livello del pilastro canino e un’emergenza sui quinti o sui sesti, ha sicuramente tolto una parte di casi trattati in passato con quelli che potevano essere i rialzi di seno.

Le zigomatiche oggi hanno rivoluzionato, e forse quasi eliminato, le grandi ricostruzioni: parlo di grandi ricostruzioni con prelievo di cresta iliaca, ricostruzioni “LeFort-une” e tempi di attesa estremamente lunghi. Le zigomatiche sono nate come un’idea del professor Branemark che ha ideato la zigomatica non per l’atrofia tradizionale ossea ma principalmente per quelli che erano gli esiti di distruzione del mascellare per problematiche oncologiche o traumatiche.

Quindi era un impianto che prevedeva un ancoraggio alto allo zigomo in situazioni disperate dove non era possibile né ricostruire né ancorarsi sull’osso residuo.

Oggi la diffusione è completamente cambiata, Malevez e Malò hanno portato avanti questo concetto di ricostruzione su due zigomatiche posteriori e impianti tradizionali anteriori e, visto il percorso di guarigione, la morbilità e la tipologia di intervento, hanno avuto sicuramente una diffusione ottima, anche in associazione al carico immediato.

Questo è un lavoro sempre condotto da me presso l’Università di Torino dove, posizionando impianti zigomatici uniti ad impianti tradizionali, e caricandoli subito, su pazienti con edentulie gravi mascellari, abbiamo ottenuto un ottimo risultato.

Gli ultimi nati sugli aspetti zigomatici sono la ricostruzione su quattro zigomatici: è un approccio chirurgico completamente diverso rispetto ai due (zigomatici). Sia Malevez che Malò si sono orientati su quello che è un approccio cosiddetto extra-mascellare, quindi decisamente meno invasivo da un punto di vista demolitivo della parte esterna della mascella. Sui quattro zigomatici c’è tutta una storia che ha permesso, a questo punto, con l’implantologia di trattare qualunque tipo di atrofia mascellare, perché il quadro zigomatico è particolarmente indicato nelle gravi atrofie orizzontali dove non abbiamo più basi se non l’osso basale superiore.

Anche in questo caso, ho avuto modo di seguire questo articolo con una piccola variante rispetto al Malò: nel preparare il sito implantare, ho usato una tecnica ultrasonica. Quindi sicuramente una tecnica comoda per lavorare con più tranquillità a livello della mensola zigomatica proprio sui 4 dato il rischio che ci può essere di sconfinare all’interno dell’orbita o comunque in zone anatomiche complesse. Si è messo a punto una tecnica con le Esacrom dell’utilizzo degli ultrasuoni anche con frese molto lunghe, che era un po’ un limite iniziale di poter far lavorare uno strumento ultrasonico a 5 cm da quello che poteva essere il manipolo, ci siamo riusciti. Questa è una casistica comunque di 10 casi con 40 zigomatici con un ottimo risultato di carico immediato.

Questo per farvi più o meno vedere come funziona e la lunghezza di una punta ultrasonica che, praticamente, ci permette di passare completamente la mensola zigomatica e ancorarci in un osso estremamente compatto molto simile alla sinfisi mentale.

Questi sono i 4 zigomatici posizionati, il primo emerge in posizione laterale canino, il secondo in posizione quinto sesto: quindi sufficienti a garantire un buon appoggio, una buona stabilità, per fare poi una protesi.

Questo voleva essere un cappello introduttivo della storia per coloro che hanno più di 45-50 anni, che sono nati su una ricostruttiva, una rigenerativa, l’innesto e oggi, mi permetto di dire, che le cose sono proprio radicalmente cambiate e l’abbiamo visto anche dalla conduzione di questo congresso.

Oggi bisogna avere il coraggio di tornare indietro e cominciare a capire da dove parte l’atrofia e cominciare a capire soprattutto come fare prevenzione di atrofia. È inutile avere tante tecniche che ci permettono di ricostruire situazioni disperate: secondo me dobbiamo lavorare proprio perché queste non avvengano.

Quindi, esattamente il contrario di quello che si faceva una volta: una volta il concetto era togli i denti, aspetta che l’osso sia completamente maturo e poi se hai ancora osso metti gli impianti e fai la rigenerativa. Oggi direi che intervento è assolutamente da prediligere in questa fase.

Ma perché avviene l’atrofia?  Perché lo stimolo meccanico, secondo quella che è la legge di Wolff del 1892, prevede che l’osso riesce ad avere un turnover di mineralizzazione molto valido se ha uno stimolo meccanico interno, quello che riesce a dare il dente, cioè attraverso la radice. Nel momento in cui i denti non ci sono più, l’osso lo stimolo meccanico lo riceve solo più dalle inserzioni muscolari che sono attraverso i legamenti adese alla corticale ossea.

Difatti, vediamo che l’unico osso che è poco colpito da riassorbimento è dove si inseriscono i muscoli masticatori: tutto il resto tende progressivamente a sparire. Noi dobbiamo combattere quella che può essere la prima fase di perdita ossea e con gli impianti garantire quella che è una funzionalizzazione profonda delle basi scheletriche in modo da evitare l’atrofia.

È ovvio che ci sono dei fattori condizionanti, non sono solo le estrazioni, vuol dire anche perché arriviamo a togliere i denti: allora il quantitativo di osso è molto condizionato dalla patologia che ci porta l’estrazione e se l’oncologia, la traumatologia, non possiamo condizionarla, quello che noi possiamo condizionare sono le patologie infettive e i danni iatrogeni che facciamo direttamente noi nelle estrazioni dentarie.

Bisogna cancellare tutto lo storico di come si toglievano i denti 30 anni fa, che prevedeva una demolizione del processo alveolare se non si riusciva a dare ancoraggio alla pinza, che è quello che mi avevano insegnato i professori; ma ci si deve cercare assolutamente di mantenere i tessuti periradicolari integri, a prescindere dal riuscire a non fare lembi, mantenere le papille, tutto mirato a mantenere la vascolarizzazione integra, quella da cui parte la rigenerativa: altrimenti, come già ampiamente illustrato, se noi lasciamo che l’alveolo guarisca per conto suo, a secondo del danno che ha fatto la patologia che ha portato l’estrazione o che ha fatto il chirurgo, si andrà verso un collasso di quelli che sono i piani ossei. Principalmente le basi ossee più colpite sono quelle esterne, quindi quelle vestibolari, ma le deiscenze sono evidenti.

Possiamo contrastarlo? Direi oggi di sì, possiamo contrastarlo iniziando a pensare di trattare l’alveolo nel post-estrattivo e qui si apre fondamentalmente un mondo. Un po’ in modo provocatorio, vi vorrei chiedere: l’osso autologo per questo tipo di rigenerativa è ancora il gold standard? Io, onestamente, pur essendo convinto che la rigenerativa ossea sull’osso autologo è ancora vincente, sugli onlay e sulle grandi ricostruzioni, oserei dire che sull’innesto di un alveolo post-estrattivo preferisco un materiale diverso dall’osso autologo, perché mi dà maggiori garanzie e sicuramente quella che è una profilassi strutturale più stabile è più gestibile nel tempo […]

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